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 健保不給付的項目 : 最重要是 第三十九條 , 第四十 條 ,  第四十一條  

第三十九條  下列項目之費用不在本保險給付範圍: 健保不給付的11個項目!與自費有那些 你知道嗎? 全民健康保險不給付範圍鉅眾Blog整理分享

一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師指示用藥。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。

第四十 條  因戰爭變亂,或經行政院認定並由政府專款補助之重大疫情及嚴重之地震、風災、水災、火災等天災所致之保險事故,不適用本保險。

第四十一條  保險對象有下列情形之一者,不予保險給付:
一、依其他社會保險法令領取殘廢給付後,以同一傷病申請住院診療者。
二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者,其繼續住院之費用。
三、經保險人事前審查,非屬醫療必需之診療服務及藥品。
四、違反本法有關規定者。

 
一、依全民健康保險法第39條規定,全民健康保險不給付範圍
  • 依其他法令應該由政府負擔費用的醫療服務項目。
  • 預防接種及其他由政府負單費用的醫療服務項目。
  • 藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
  • 成藥、醫師指示用藥。
  • 指定醫師、特別護士及護理師。
  • 血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要的輸血,不在此限。
  • 人體試驗。
  • 日間住院。但精神照護,不在此限。
  • 管灌飲食以外的膳食、病房費差額。
  • 病人交通、掛號費、證明文件。
  • 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、柺杖及其他非具積極性治療性的裝具。
  • 其他經主管機關公告不給付的診療服務及藥品。
二、其他常見健保不給付品項
  • 非治療需要之人工流產健保不予給付(不含因性侵害受孕者)。
  • 預防保健(孕婦產前檢查、婦女子宮頸抹片檢查、婦女乳房攝影檢查、成人預防保健服務、兒童牙齒塗氟保健服務、兒童預防保健)-上開費用由改由國民健康局支付。
  • 眼科驗光檢查費用、驗光處方箋,不屬健保給付範圍。
  • 人工協助生殖技術(試管嬰兒、子宮外(人工)受孕、人工受精,不屬健保給付範圍。
  • 精管結紮、卵管紮結紮及其恢復,健保不予給付。
  • 羊膜穿刺,不屬健保給付範圍。
  • 牙科之牙冠增長術(為假牙裝置前之處置,健保不給付。
  • 酒癮、煙癮之戒斷治療,健保不給付,戒煙治療目前由國民健康局補助。
  • 申請診斷書費用,健保不給付。
  • 中醫顆粒藥丸,健保不給付。
  • 進行身心障礙鑑定所需檢查(含聽力基本檢查和聽力特殊檢查)相關費用,健保不給付。
  • 中醫診所執行非屬中醫傷科之民俗調理推拿業務,不屬健保給付範圍。

細項如下~

病房費差額:
健保病床位三至五人一間.且常因床位難求而須住進等或特等病房.每日差額二千至五千不等.完全自行負擔.

高貴藥材
1,258種屬於高貴藥材:如癌症用藥的營養針.止吐劑.免疫球蛋白

看護費用
當家人無暇照顧長期住院患者時.需要特別看護的協助.(每天2~2.400)

血液費
輸血每250CC約三千至六千不等.(視地區而定)

材料費
拋棄式的醫藥用品:如體溫計.導尿管

醫藥補助教材
如裝假牙.義乳.輪椅或助聽器.

指定醫師費
每天約需一千五至二千元.

 一、健保不給付項目 細項說明

l、醫師指定費、巡房費、看護費
2、病房升等差額(依醫院等級)
3、自費藥物(二線或三線用藥 )
4、儀器檢查部分
5、家屬停車費(1小時40元)
6、非積極性醫療器材
7、手術中的輸血
8、膳食費 (醫院飲食1餐100元起)
9、治療疾病所需藥物(部分負擔)
10、耗材部分:(1)鼻胃管 (2)導尿管 (3)氣切管 (4)氣墊床 (5)尿布 (6)膀胱造廔帶 (7)紗布 棉籤 (8)人工皮

二、癌症
癌症住院治療1個月花費43萬3千 (省錢花費法20萬9千)

1、藥物治療 (不含止暈針 新式化療藥物等)
(a)標靶藥物(每劑6.5萬x每月需打1劑=65000元)
(b)止吐劑(每針4000元每月需打18針=72000元)
(c)免疫性高蛋白或營養針(每針4000元每月需打18針=72000元)
2、病房費差額:(每天2000元30天=60000元)
3、看護費:(每天24小時2000元30天=60000元)
4、指定醫生費:(每天1500元30天=45000元)
5、血液費:(每袋6000元每月需要10袋=60000元)


三、糖尿病
a.血糖機 2000~4000 (貴的不是血糖機,試紙1片約8~20元,加上採血筆、採血針、酒精棉片等... )
b.高壓氧治療2000/次 (一次約為1~1.5小時,療程次數依傷口情 形而定,適用多種疾病)
c.含有玻尿酸的藥物 1000 (很小ㄧ條)

四、車禍
a.人工韌帶 5萬~7萬(健保給付自體韌帶重建)
b.陶磁人工髖關節 2~6萬
c.金屬人工髖關節 6~9萬

五、心肌梗塞
a.塗藥血管支架 7~12萬(健保給付的支架,要價四萬元,半年內後血管再狹窄機率為20%,
塗藥支架,血管再狹窄的機率5%)

六、肝病導致腹水
a. Albumin 2000元 (以前ㄧ瓶1200)健保給付標準低於(2.4以下),通常此時腹水已很嚴重
並有很多徵像出現 。

七、心臟疾病
a.心臟節律器 4-7萬

八、白內障
a.人工水晶體 4-6萬
b.健保給付的白內障手術條件:
1.最佳矯正視力低於0.5
2.年紀大於55歲,給付手術費用及傳統人工水晶體。

九、 移植
a.器官移植 (不含免疫抑制劑)
1. 腎移植 30~120萬
2. 肝移植 200~220萬 (台灣活體移植費用約25~50萬)
3. 骨髓移植 100萬

十、放射線檢查
a.顯影劑 1000-2500 為非離子性對比劑,相較健保幾付的離子性對比劑,
副作用(包括發熱、嘔吐、過敏反應等)發生機率小 。

十一、生育
a.羊膜穿刺 6~8千,符合高危險群者衛生署補助2000元,餘額自付 。
b.自願剖腹產 2~5萬 ,手術費用: 健保身份22000元~25000元 自費身份55000元 。

十二、冠狀動脈檢查
a.64電腦斷層攝影 4萬
電腦斷層冠狀動脈攝影檢查,屬非侵入性的檢查,能準確且可靠地評估有無
冠狀動脈狹窄及其狹窄嚴重程度,並可減少約70%的放射劑量。

十三、其餘自費項目

《腸胃科》膠囊內視鏡--------------------5萬
   胃酸測試膠囊-----------1萬元
《針藥劑》病患自控式止痛--------6,000元
   化療止吐劑-----------1,800元
   內視鏡麻醉不給付-----2,000元
   營養針---------------1.2萬/3日
《眼科》非球面水晶體--------------------3萬
    光動力雷射刀--------------5萬
《婦科》經血過多雙極射頻電療------4.5萬 
 腹腔鏡手術--------1萬~4萬元
子宮內膜異位用藥------4萬元/5針
光立體定位---------------1.5萬
《骨科》人工椎間盤植入術-------------20萬
人造韌帶-------------------10萬
《心臟科》塗藥血管支架----------------12萬
   心導管-----------------------3萬
《腫瘤科》大腸癌化療藥------------9,000元
   腦瘤治療晶片幫浦-------80萬

十四 、住院的部分,全民健保不給付:

一、超等住院的病房費差額;二、管灌飲食以外的膳食費;三、特別護士以外的護理費。

其次,在醫療費用的部分,健保不給付:

一、指定醫師;二、醫師指示用藥;三、血液(非緊急傷病必要的輸血);四、掛號費及證明文件;五、來往醫院的救護車費;六、超過全民健康保險給付的住院醫療費用。

最常見的就是病房差價,一般人生病所住的健保病房,可能是三人房,與其他的病患住同一間,病患可能無法安靜獲得休息。但如果有商業醫療險,保戶可以選擇頭等病房,自己住一間,由保險公司負責補差價,醫療品質可提升很多。

十五 、避孕的產品都是自費的喔!健保不給付,

 

十六 、差額給付

 

健保目前所提供的特材品項應已足敷使用。對於新醫療材料係改善現有品項的某些功能,但價格較原健保給付類似產品之價格昂貴數倍,在健保財源有限的情況下,難以列入健保給付;依現況,病患或其家屬如果希望使用,必須全數自費購用。健保局為減輕病患的負擔以及考慮給付的公平性,故對該類品項給予部分給付。以塗藥血管支架為例,對於已符合血管支架適應症者,將可按血管支架之價格給付,差額部分由民眾負擔。適用部分給付之品項以衛生署公告者為限。

健保醫療材料實施部分給付內容
項目實施時間健保部分給付金額備註

義肢

84年3月1日

依裝置部位: 4800元~68000元

 

新增功能類別人工心律調節器

84年8月3日

102500元

 

樹脂石膏繃帶

85年12月1日

依規格尺寸大小: 30元~85元。

 

塗藥血管支架

95年12月1日

19940元

須符合傳統血管支架之適應症,始可列入部分給付。

陶瓷人工髖關節

96年1月1日

依類別由10350元~63180元。

須符合傳統人工髖關節之使用規範,始可列入部分給付。

特殊功能人工水晶體

96年10月1日

2843元

須符合執行白內障手術之規範,始可列入部分給付。

金屬對金屬介面人工髖關節

97年5月1日

依類別: 52560元、10350元。

須符合傳統人工髖關節之使用規範,始可列入部分給付。

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  • 博A
  • 開刀以內視開刀或非傳統方式開刀,健保給付否?